ДЕРБЕНТСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

 

 

 

 

 

 

ЛЕКЦИЯ VI

Грудной период, его характеристика

 

 

 

 

 

Дербент 2013

 

 

ТЕМА: ГРУДНОЙ ПЕРИОД, ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА

Вопросы

 

АФО

Рост и развитие ребенка грудного возраста.

НПР

Вскармливание. Прикорм. Расчет количества пищи

Количество часов -2.

 

 

 АНАТОМО фИ3ИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ ПЕРИОДА МЛАДЕНЧЕСТВА

Период младенчества включает детей от 1 месяца до 1 года (12 мес.).

Основной особенностью периода младенчества являются высокие темпы физического и нервно-психического развития на основе ускоренных процессов обмена веществ.        .

Во многом строение и функции основных систем организма сохраняют те же особенности, что были характерны для периода новорожденности:

·       обильное кровоснабжение;

·       сниженные защитные функции;

·       несовершенство регуляторных функций нервной и эндокринной систем.

Однако за одиннадцать месяцев происходят и значительные изменения в организме ребенка. Рассмотрим наиболее существенные из них.

Нервная система интенсивно развивается, характерно активное образование новых условных рефлексов (на базе имеющихся безусловных) и их закрепление. Однако под влиянием любых патологических воздействий (болезнь, стресс и т. д.) навыки могут легко утрачиваться.

Масса головного мозга удваивается к 9 месяцам, спинного мозга - к 10 месяцам (к 3 годам масса мозга утраивается).

Масса мозга к году составляет 1/11-1/12 от массы тела.

В связи с развитием моторных функций совершенствуется координация движений, а значит, развивается мозжечок.

Основная часть рефлексов новорожденных угасает к 3 месяцам (лишь несколько из них - к 4-6 месяцам).

У грудных детей сохраняется склонность к быстрой генерализации любой инфекции и к токсическим поражениям головного мозга.

 

За период младенчества ребенок делает огромный скачок в нервно-психическом развитии.

Кожа и ее придатки также развиваются и совершенствуются. С l-го месяца появляются потовыделение и слезоотделение. К 4-8 неделям (т. е. к 1-2 мес.) пушковые волосы заменяются на более жесткие, улучшаются функции кожи.

К концу 1 месяца полностью эпителизируется пупочная ранка. В связи с сохранением относительной неустойчивости терморегуляции ребенок (как и новорожденный) легко перегревается и переохлаждается. Следовательно, сохраняются те же правила личной гигиены и требования к одежде и белью, как и у новорожденного ребенка.

С 6 месяцев гигиеническую ванну можно проводить через день (кроме летнего периода).

В связи с активным ростом скелета витамина D, образующегося в коже ребенка, становится недостаточно для роста костей. Поэтому всем детям, находящимся на грудном вскармливании, с 4 недель в осенне-зимний период назначается профилактическая доза витамина D - 500 МЕ в сутки.

Костно-мышечная система интенсивно развивается. Накопление моторных навыков развивает силу и ловкость мышц, нарастает мышечная масса. Однако отличается преимущественное развитие крупных мышц. груди, спины, шеи, плеч, таза, бедер. Мелкая моторика (кисти, стопы) развивается значительно медленнее.

К 3 месяцам исчезает гипертонус мышц.

Большой родничок сохраняется практически в течение всего l-го года жизни и закрывается к 12-16 месяцам:

Формируются изгибы позвоночника:

- к 2 месяцам, когда ребенок начинает самостоятельно держать голову, появляется шейный лордоз (изгиб кпереди в сагиттальной плоскости);

- к 6 месяцам, когда ребенок начинает самостоятельно сидеть, появляется грудной кифоз (изгиб кзади в саггитальной плоскости);

- к 12 месяцам, когда ребенок начинает самостоятельно ходить, появляется поясничный лордоз.

Прорезываются молочные зубы в следующем порядке (рис. 24): - медиальные резцы - в 6-9 мес.;

- латеральные резцы - в 9-12 мес.,;

- первые коренные - в 12-15 мес.;

- клыки - в 16-20 мес.;

-вторые коренные - в 21-24 мес.

К одному году в среднем должно быть 8 зубов, что соответствует формуле КЗ = n -4, где n - число месяцев до 24.

Молочный прикус составляет 20 зубов и полностью сформирован к 2 годам (24 месяцам).

Костная ткань отличается преобладанием органических веществ, поэтому сохраняется риск развития деформации костей.

Дыхательная система совершенствуется, формируются но-

вые альвеолы, развиваются их основные функции.

ЧДД составляет:

к 6 месяцам - 35-40 в мин.,

к 12 месяцам - 30-35 в мин.

Тип дыхания - смешанный.

Характер дыхания - поверхностное, частое, аритмичное. Ребра, в связи с прямохождением, несколько изгибаются и располагаются более косо, чем у новорожденных, диафрагма опускается книзу.

 

Сохраняется относительная узость дыхательных путей, сухость и ранимость слизистой оболочки, поэтому велик риск развития острых инфекций дыхательных путей. В связи с наличием грудного вскармливания и ограниченностью контактов ребенка этот риск реализуется относительно редко.

Для нормального газообмена. в легких ребенку необходимо длительное пребывание на свежем воздухе.

Сердечно-сосудистая система увеличивается в размерах, совершенствуется, укрепляется миокард и эндокард.

К одному году сердце, в связи с переходом к вертикальному положению располагается более вертикально и прилегает ближе к грудной клетке.

Вес сердца - 50 г;

ЧСС - 120--125 в минуту;

АД_mах = 90 мм рт. ст.;

V кровообращения - l3 с.

В связи с обильным кровоснабжением и слабым развитием соединительной ткани в сердечной мышце у грудных детей сохраняется склонность к генерализованным (а не локальным) поражениям миокарда.

Пищеварительная система увеличивается в размерах, совершенствуется функционально.

Улучшается иннервация кардиального сфинктера, и во 2-м полугодии жизни срыгиваний обычно не наблюдается.

Повышается активность пищеварительных ферментов. С 4-5 мес., вследствие раздражения тройничного нерва прорезывающимися зубами, значительно усиливается слюноотделение, поэтому в возрасте 5 мес. ребенку можно вводить первый прикорм.

В связи с недостаточной выработкой факторов защиты желудочно-кишечного тракта и относительно низкой активностью ферментов у детей грудного возраста легко развиваются как функциональные, так и органические поражения пищеварительной системы (диспепсия, гипотрофия, гастрит, энтероколит и т. д.).

Мочевыделительная система развивается, образуются новые нефроны, совершенствуются основные функции почек. Однако почка остается незрелой и уязвимой как по отношению к инфекциям, так и по отношению к нарушениям водно-солевого обмена.

Объем одной порции мочи в среднем составляет:

до 6 мес. - 30 мл,

от 6 до12 мес. -60 мл.

Частота мочеиспусканий:

до 6 мес. - 15-20 раз в сутки;

от 6 до 12 мес. - 10-15 раз в сутки.

Суточный объем мочи в год составляет в среднем 600 мл, а ее относительная плотность равна 1006-1010ед.

Рефлекс на произвольное мочеиспускание начинают формировать с 3 месяцев (в часы наибольшей вероятности мочеиспускания ребенка надо подержать над горшком). С 6 месяцев, когда ребенок начинает сидеть самостоятельно, его высаживают на горшок.

При этом горшок должен быть:

- пластмассовым (т. е. теплым);

- соответствовать размеру ягодиц ребенка;

- яркого цвета или в виде игрушки;

- легко мыться и обрабатываться дезинфектантами.

 

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков организма в их взаимосвязи. Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского организма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды. На физическом развитии детей заметно отражаются особенности климата, жилищно-бытовые условия, режим дня, характер питания, а также перенесенные заболевания. На темпы физического развития влияют также наследственные факторы, тип конституции, интенсивность обмена веществ, эндокринный фон организма, активность ферментов крови и секретов пищеварительных желез. В связи с этим уровень физического развития детей принято считать достоверным показателем их здоровья. В многочисленных исследованиях отмечаются значительные вариации в процессах роста и сроках созревания у детей. История развития оценки физического развития началась с метода индексов, предполагавших, что форма и размеры тела у всех людей должны изменяться пропорционально. Дальнейшие антропологические исследования это не подтвердили, так как при изменении одного из размеров человеческого тела зачастую выявлялись разнонаправленные изменения других параметров. Современные научные исследования, используя теоретические и методические аспекты учения об индивидуальной изменчивости человека, уточняют периоды наибольших морфологических сдвигов и устанавливают этапы формирования. органов и систем на протяжении всего онтогенеза человека. В большинстве случаев физическое развитие определяется по весу, росту и измерению окружности головы и грудной клетки.

Рост ребенка - величина стабильная и изменяется только в сторону увеличения. Считается, что рост ребенка можно измерить только тогда, когда ребенок способен стоять. До этого все измерения проводят лежа, и эта величина носит название длины тела.

Длину тела грудных детей проводят с помощью горизонтального ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. Макушку ребёнка необходимо плотно прижать к неподвижной поперечной планке ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (козелка) находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким нажимом на колени, подвижную планку ростомера плотно- прижимают к пяткам (пальцы ребёнка расположены вертикально вверх), Расстояние между подвижной и неподвижной планками ростомера указывает длину тела ребёнка.

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро изменяется под влиянием самых различных причин. Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года.

Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 гр. Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки - на узкой. Если ребенок умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки. Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы определяют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди - по надбровным дугам. Ленту накидывают в направлении от правой височной области до левой и результат определяют над лбом. Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха.

Оценка интенсивности ростовых процессов может определяться различными математическими способами. Для ориентировочного расчета роста и массы детей можно использовать ряд эмпирических формул, приводимых А.В. Мазуриным, И.М. Воронцовым (1985).

Масса тела рассчитывается по формуле А. В. Мазурина и И. М. Воронцова:

1 полугодие:

m_д = тр + 800 г x n,

где m_д - масса долженствующая; m_р - масса при рождении; 800 г- средняя ежемесячная прибавка массы в 1 полугодии; n- возраст ребенка в месяцах до 6.

II полугодие:

m_д = m_p + (800 x 6) + 400 x (n - 6),

где m_д - масса долженствующая; т; - масса при рождении; (800х6) - средняя прибавка массы за 1 полугодие; 400 г - средняя ежемесячная прибавка массы во II полугодии; п - возраст ребенка старше 6 мес.

Поскольку необходимо учитывать: - наследственность;

- особенности вскармливания;

- особенности ухода; .

- состояние здоровья ребенка,

которые в формуле не отражены, используется поправочный

коэффициент к массе тела детей до 1 года.

k = ± 10% от долженствующей массы. Пример

Дано:

m_p = 3500г , n= 7 мес., m_ф = 8400 г.

 

Оцените массу ребенка.

m_д = m_р + (800 х 6) + 400 х (n - 6) - так как ребенок старше 6 мес.

m_д = 3500 + 4800 + 400 (7 - 6)

m_д = 3500 + 4800 + 400

m_д = 8700±k

m_д = 8700 ± 10% (или 870 г)

m_д m_д max = 8700 + 870 = 9570 г

m_д min = 8700 - 870 = 7830 г.

Так как масса фактическая составляет 8400 г, что входит в интервал от 7830 до 9570, она соответствует возрасту ребенка.

Для лучшего усвоения смысла формул можно использовать таблицу 3.

 

Таблица 3

Изменение массы тела ребенка на 1-м году жизни

 

 

Некоторые авторы считают, что в современных условиях децелерации (уменьшение физических показателей) населения целесообразнее использовать Другие способы оценки нарастания массы тела детей на первом году жизни.

l-й способ 1 полугодие:

m_д = mр + 700 х п,

где m_д - масса долженствующая; mр - масса при рождении; 700 гр - средняя ежемесячная прибавка массы тела в l-м полугодии жизни; п - возраст ребёнка в месяцах до б-го включительно.

II полугодие:

m_д = m_р + (700 . 6) + 500 х (n - 6),

где m_д - масса долженствующая; m_р - масса. при рождении; (700х6) - средняя прибавка массы за l-е полугодие; 500 г -

средняя ежемесячная прибавка массы во 2-м полугодии жизни; п - возраст ребёнка в месяцах от 6 до 12 месяцев.

2-й способ - расчёт по динамике массы тела за каждый месяц; при этом масса увеличивается (в среднем):

за l-й месяц - на 600 г

за 2-й месяц - на 800 г

за 3-й месяц - на 800 г

за 4-й месяц - на 750 г

за 5-й месяц ~ на 700 г

за 6-й месяц - на 650 г

за 7 -й месяц - на 600 г

за 8-й месяц - на 550 г

за 9-й месяц - на 500 г

за 10-й месяц - на 450 г

за l1-й месяц - на 400 г

за 12-й месяц - на 350 г.

Однако если посчитать суммарную прибавку массы за год, то при использовании всех трех способов в 12 месяцев средняя масса тела ребенка составит 10-11 кг.·

Длина тела (рост) рассчитывается по прибавкам за квартал и за каждый месяц:

I квартал = по 3 см в мес. = 9 см;

II квартал = по 2,5 см в мес. = 7,5 см;

III квартал = по 1,5 см в мес. = 4,5 см;

IV квартал = по 1,0 см в мес. = 3 см.

Примерно 24-25 см за l-й год жизни.

Для роста также используется поправочный коэффициент, но поскольку длина тела изменяется под влиянием внешних факторов не так значительно, как масса, то и поправка на рост будет меньше.

k = ± 5% от долженствующего роста.

Пример

Дано:

I_p = 52 см,

n = 7 мес.,

I_ф = 68 см.

Оцените длину тела ребенка.

 

I_д = I_р + ∆I

I_д = 52 см + 9 см (за 1 кв.) + 7,5 см (за I1 кв.) + 1,5 см (за один мес. III кв.)

I_д = 52 + 18 = 70 см +-k

I_д = 70 см ± 5% (или 3,5 см)

I _д mах = 70 + 3,5 = 73,5 см

I _д min = 70 - 3,5 = 66,5 см.

Так как длина фактическая составляет 68 см, что входит в интервал от 66,5 до 73,5 см, она соответствует возрасту ребенка.

Для наглядного изображения динамики длины тела удобно использовать таблицу 4.

 

 

Таблица 4

Изменение длины тела ребенка на l-м году жизни

1 квартал	II квартал	III квартал	lVквартал
1,2,3-й месяцы	4,5,6-й месяцы	7, 8, 9-й месяцы	10, 11, 12-й месяцы
3 см +3 см	2,5 см + 2,5 см	1,5 см + 1,5 см	1 см + 1 см
+3см	+2,5 см	+ 1,5 см	+ 1 см
9см	7,5 см	4,5 см	3 см

Изменение длины тела ребенка можно также рассчитать по другой схеме - прибавка составит:

 за 1-й и 2-й месяц -по 3 см

за 3-й и4-ймесяц - по 2,5 см

за 5-й и 6-й месяц - по 2,0 см

за 7-й и 8-й месяц - по 1,5 см

за 9-й и 10-й месяц - по 1,0 см

за 11-й 12-й месяц- по 1,0 см

Таким образом, прибавка длины тела за первый год жизни составляет 22-25 см, и длина тела ребенка в возрасте 12 мес. в среднем достигает 72-75 см.

Так как способ оценки физического развития детей по формулам является ориентировочным, то для более точного результата применяют метод оценки по центильным таблицам и шкалам регрессии. В приложении данного учебного пособия приведен фрагмент центильных таблиц для детей до 3 лет и наиболее простой алгоритм оценки по ним физического развития детей. Более детально перечисленные способы· оценки физического развития), детей будут рассмотрены при изучении дисциплины «Пропедевтика клинических дисциплин» на 2-м году обучения.

Необходимо особо отметить, что понятие «физическое развитие ребенка» включает не только сомотометрические показатели (длина, масса тела, окружность головы и груди и др.), но и соматоскопические (степень отложения жира, форма грудной клетки, живота, стоп, степень полового развития и т.д.), и физиометрические (спирометрия, динамометрия, измерение АД и т.д.).

Окружность головы увеличивается на 1 см в месяц (на 1-м году).

Окружность грудной клетки увеличивается на 1,3 см в месяц (на 1-м году).

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Функции регуляции и мышления у ребенка тесно взаимосвязаны. Развитие регуляции функциональных систем возможно только при активизации деятельности головного мозга. т. е. мышления. Ребенок - существо биосоциальное. поэтому для его роста и развития необходимо развитие высшей нервной деятельности (мышления). Следовательно, уровень здоровья ребенка тесно связан с уровнем его нервно-психического развития (НПР).

НПР ребенка с первых дней его жизни еще в большей степени, чем физическое развитие, зависит от окружающей среды. Поэтому. обнаруживая у ребенка при контроле за НПР не соответствующее его возрасту развитие психики. и моторики, необходимо выяснить. в чем причина; в неполноценности его ЦНС и двигательного аппарата или, что бывает значительно чаще, это обусловлено отрицательным воздействием окружающей среды и недостаточностью педагогического воздействия на ребенка.

Основными задачами контроля за НПР ребенка являются:

1.    определение уровня НПР;

2.    наблюдение в динамике за изменением НПР;

3.    своевременная корректировка НПР.

 

Методологической основой контроля за НПР по Щелованову является опора на изучение объективных закономерностей хода развития ребенка:

1. Необыкновенно быстрый темп развития требует быстрой смены условий воспитания и, следовательно, частого проведения контроля (на l-м году - ежемесячно, на 2-м году - 1 раз в квартал, на 3-м году - 1 раз в полгода, с 4-х лет - 1 раз в год). Таким образом, эпикризные сроки (э. с.) контроля НПР:

1-й год жизни: 1 месяц .. 12 месяцев. Основной показатель для фельдшера - положительная динамика.

2. В связи с тем, что ребенок - существо «биосоциальное», контроль за НПР должен быть комплексным, с обязательным учетом состояния здоровья, анамнеза, поведения и т. п.

3. Ребенок развивается гетерохронно, т. е. неравномерно.

Средний мед. работник при оценке НПР смотрит в эпикризный срок, те линии (показатели), которые к этому моменту развиваются наиболее интенсивно, т. е. ведущие линии.

Количественная оценка НПР детей:

·                   до месяца оцениваются отдельные анализаторы: СА, ЗА, ДА; группы развития не определяются у новорожденного ребенка;

§     от l-го месяца до трех лет (по четырем группам развития);

§     от 4 до 7 лет и старше (без отклонений; с отклонениями: соматовегетативного, эмоционального или психомоторного характера).

Группы развития не определяются у новорожденного ребенка.

При задержке в развитии ребенка в возрасте 1 месяца за эпикризный срок принимают 10 дней.

Эпикризный срок - это период в жизни ребенка, за который, он приобретает новые навыки, то есть интервал времени, за который могут произойти существенные изменения в НПР ребёнка первого года жизни. На первом году жизни один эпикризный срок составляет 1 месяц. На втором году жизни - З месяца. С двух до трех лет - 6 месяцев. И с четырехлетнего возраста эпикризный срок соответствует одному году.

Линия развития - это существенный показатель НПР, который формируется в более или менее одинаковом периоде времени и поэтому может быть использован как критерий оценки НПР.

Он обычно обозначается большой (или большой и маленькой) русской буквой ( Аз - анализатор зрительный).

На, первом году жизни возраст овладения умением считается нормальным, если он соответствует табличному плюс-минус 15 дней. Например: ребёнок в три месяца должен уметь лежать на животе, опираясь на предплечья; развитие этого умения будет считаться своевременным, если оно произошло с двух мес. 16 дней до трех мес. 15 дней жизни.

 

Нервно-психическое развитие детей 1-го года жизни

1. Основные критерии (линии) развития:

Аз - анализатор зрительный;

Ас - анализатор слуховой;

Э - эмоции;

До - движения общие;

Др - движения руки;

Ра - речь. активная;

Н-навыки;

Рп - речевые понимания;

Ср - сенсорика;

И - игра и действия с предметом;
Д - движения;

НПР - нервно-психическое развитие.

 

2. Формулы НПР детей l-го года жизни:

1 мес. Аз Ас До ЭРа.

2 мес. Ас Аз До ЭРа.

З мес. Аз До Э Др.

4 мес. Аз Ас Э До Др Ра Н.

5 мес. Аз Ас др Ра Н Э До.

6 мес. Ас др До Ра Н.

7 мес. Др До Рп Ра Н.

8 мес. Э др До Р Рп Ра Н.

9 мес. Э Ас др До Рп Ра Н.

10 мес. Э др До Рп Ра Н.

11 мес. Э др До Рп Ра Н.

12 мес. Э Аз др До Рп Ра Н.

 

3. Динамика НПР за l-й год жизни ребенка

 

Новорожденный

1 месяц

Аз - плавное прослеживание движущегося предмета.

Ас - длительное слуховое сосредоточение (прислушивание к голосу взрослого, к звуку игрушки).

Э - первая улыбка в ответ на разговор взрослого.

До - лежа на животе, пытается поднять и удержать голову (до 5 с).

Ра - издает отдельные . звуки в ответ на разговор с ним.

 

2 месяца

Аз -длительное зрительное сосредоточение; смотрит на лицо взрослого, на привлекший его внимание предмет, следит за движущейся игрушкой или взрослым.

Ас - ищущие повороты головы при длительном звуке, поворачивает голову в сторону взрослого.

Э - быстро отвечает на разговор с ним улыбкой, длительное сосредоточение на другом ребенке.

До - лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голову (не менее 5 с).

Ра - повторно произносит отдельные звуки.

 

3 месяца

Аз - зрительное сосредоточение в вертикальном положении на руках у взрослого (на лице говорящего с ним взрослого, на игрушке).

Э - отвечает комплексом оживления на эмоциональное общение с ним (разговор), ищет глазами ребенка, издающего звуки.

Др - случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над грудью.

До - лежит на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв голову (1 минута).

 

4 месяца

Аз - узнает мать или близкого человека (радуется).

Ас- поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его глазами.

Э - во время бодрствования часто и легко возникает «комплекс оживления», громко смеется при эмоциональном речевом общении.

др - рассматривает, ощупывает, захватывает низко висящие над грудью игрушки.

До - удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого), при поддержке под мышки крепко упирается о твердую опору ногами, согнутыми в тазобедренных суставах.

 

Ра-гулит.

Н - во время кормления придерживает руками грудь матери или бутылочку.

 

5 месяцев

Аз - отличает близких людей от чужих. Ас - узнает голос матери или близкого человека, различает строгую или ласковую интонацию.

Э - радуется ребенку, берет у него из рук игрушку.

Др - берет игрушку из рук взрослого, удерживает ее в руке.

До - долго лежит на животе; подняв корпус, и, опираясь на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот, ровно, устойчиво стоит при поддержке подмышки.

Ра - подолгу, певуче гулит.

Н - ест с ложки полугустую кашу.

 

 

6 месяцев

 

Ас - по-разному реагирует на свое и чужое имя.

Др - уверенно берет игрушки, находясь в любом положении, и подолгу ими занимается, перекладывая из одной руки в другую.

До - переворачивается с живота на спину, передвигается, переставляя руки или немного подползая.

Ра - произносит отдельные слоги.

Н - ест с ложки, снимая пищу губами, пьет из чашки небольшое количество жидкости.

 

7 месяцев

др - С1УЧит игрушкой, размахивает, перекладывает, бросает ее.

До- хорошо ползает (много, быстро).

Рп - на вопрос «где?» находит взглядом предмет, находящийся в определенном месте.

Ра - подолгу лепечет.

Н - пьет из чашки, которую держит взрослый.

 

8 месяцев

Э - смотрит на действия другого ребенка, смеется или лепечет.

Др - игрушками занимается долго и разнообразно (толкает мяч, стучит, вынимает), подражает взрослому.

До - сам садится, сидит, ложится, держась руками за барьер, сам встает, стоит и опускается, переступает, держась за барьер.

Рп - на вопрос «где?» находит несколько предметов (2-3).

Ра - громко, четко, повторно произносит различные слоги.

Н - ест корочку хлеба, которую сам держит в руке, пьет из . чашки, которую держит взрослый.

 

 

9 месяцев

Ас - плясовые движения под музыку.

Э - догоняет ребенка, ползет ему навстречу, подражает действиям другого ребенка.

Др - действует с предметами по-разному, в зависимости от их свойств (катает, нажимает, вынимает).

До - переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь за них руками.

Рп - на вопрос «где?» находит несколько предметов, знает свое имя, оборачивается на зов.

Ра - подражает взрослому, повторяя за ним слоги.

Н - хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками, формируется навык опрятности (спокойно относится к процессу высаживания на горшок).

 

10 месяцев

Э - действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним.

Др - самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные с игрушкой действия: вынимает, вкладывает, открывает, закрывает, катает, действия с пред-: метами принимают устойчивый характер.

До - всходит на невысокую поверхность или горку, держась за перила, сходит с нее, идет вперед с поддержкой за обе руки.

Рп - по просьбе «Дай!» находит и дает знакомые предметы, играет в прятки, «догоню -догоню», «сорока-ворона».

Ра - подражая взрослому, повторяет за ним слоги, которых не было в его лепете.

Н - закрепляет умения, приобретенные в 9 мес.

 

11 месяцев

Э - радуется приходу детей, избирательное отношение к детям.

др - накладывает кубик на кубик, снимает и надевает кольца с большими отверстиями на стержень.

До - стоит самостоятельно, делает первые самостоятельные шаги.

Рп - по словесной инструкции водит куклу, кормит собачку и т.' д.; находит и дает любую куклу, мяч, которые видит среди игрушек.

Н - закрепляет умения, приобретенные в 9 мес.

 

12 месяцев

Аз - узнает на фотографии знако­мого взрослого.

Э - протягивает другому ребенку игрушку, сопровождая· это смехом и лепетом, ищет игрушку, спрятанную другим ребенком.

Др - катает, водит, кормит, баюкает. Доходит самостоятельно.

Рп - понимает действия без показа (найди, дай), понимает имена детей, взрослых.

Ра - произносит 5-10 облегченных слов.

Н - самостоятельно пьет из чашки.

 

Вскармливание детей до 1 года: естественное вскармливание

Женское молоко неодинаково по составу в зависимости от периода лактации. Его состав отвечает потребностям ребенка на разных стадиях его адаптации к внеутробной жизни.

 Молозиво, выделяющееся в первые 3-5 дней после родов, содержит в 2-3 раза больше белка и несколько больше минеральных солей, чем зрелое молоко. Особенностью его является также наличие так называемых молозивных телец, представляющих собой капельки молочного жира с лейкоцитами (защитными клетками крови). С молозивом в организм ребенка от матери поступают иммуноглобулины и гормоны.

Переходное молоко выделяется с 4-5-го дня после родов. Оно богато жиром, но по остальным составным частям и внешнему виду больше приближается к зрелому.

Материнское молоко становится зрелым к концу второй недели, однако состав его и в дальнейшем меняется. Оно бывает различным в течение суток и даже на протяжении одного кормления. Так, в начале кормления молоко более жидкое, к концу — жирнее и гуще. Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния матери, ее режима и диеты. Есть данные, согласно которым грудное молоко может менять свой состав в соответствии с потребностями ребенка. В то же время, если ребенок регулярно высасывает достаточное количество молока, но происходит задержка в нарастании массы тела, физического и нервно-психического развития, можно заподозрить неполноценность состава грудного молока или нарушение его усвоения ребенком.

При естественном вскармливании у детей первого года является основой формирования условного рефлекса на определенные часы кормления. Поэтому здоровые дети до месяца жизни получают женское молоко 7 раз с ночным перерывом. После 1-2 месяцев жизни ребенок переводился на шестиразовое питание с перерывом между кормлениями днем 3,5 и ночью 7 часов. С 5 до 11-18 месяцев ребенку рекомендуется давать пищу 5 раз в сутки через четыре часа днем, с восьмичасовым перерывом ночью. Детей после полутора лет обычно кормят 4 раза в день. Такой ритм принятия пищи создает условия, при которых за 20-30 мин до нового кормления желудок остается пустым, что способствует усилению секреторной активности желудочных и кишечных желез.

 ВОЗ и зарубежные педиатры являются сторонниками свободного вскармливания. Кормление ребенка производится по его первому требованию, в том числе и в ночные часы. При этом новорожденный ребенок в течение суток может прикладываться к груди 8-10 и более раз. По наблюдениям такой режим имеет определенные преимущества: лучшее становление лактации; спокойное поведение ребенка; полное удовлетворение его потребностей в пищевых веществах; лучшее развитие. В последующем ребенок сам устанавливает свой индивидуальный режим кормлений, который чаще всего совпадает с режимом, рекомендованным отечественными педиатрами. Однако некоторые дети все же предпочитают не соблюдать длительный ночной перерыв.

Существуют разные способы расчета объема грудного молока, который должен получать ребенок: по возрасту, необходимым калориям и весу. При этом средний объем разового кормления в зависимости от возраста ребенка должен составлять в 1-2 недели — 60-90 мл, 3 недели — 2 месяца — 120-150 мл, 2-3 месяца — 150-180 мл, 3-4 месяца — 180-200 мл и далее по 200-210 мл, а средний суточный объем — в 1 месяц — 600-650 мл, 2 месяца — 800 мл, 3 месяца — 850 мл, 4 месяца — 900 мл и 5-12 месяцев — 1000 мл. Существует также рекомендация ВОЗ по ориентировочной достаточности суточного количества молока: если ребенок мочится не менее 6 раз в сутки, то суточный объем питания ему достаточен.

Грудное молоко является оптимальным видом питания детей первых 4-5 месяцев, но оно не может обеспечить растущий организм необходимыми витаминами и микроэлементами. По мере взросления ребенку рекомендуется вводить в питание соки, овощные и фруктовые отвары и прикормы овощами, кашами, мясными блюдами. Это необходимо для его правильного развития и предупреждения малокровия, рахита, отставания в физическом и психическом развитии. При естественном вскармливании с 3,5-4 месяцев следует вводить соки. Более раннее введение нередко приводит к аллергизации, так как пищеварительный тракт еще не готов к усвоению чужеродной пищи. Соки назначают между кормлениями вначале по 2-5 капель и постепенно увеличивают дневную дозу. Суточное количество сока определяется по формуле: 10 мл х на число месяцев, при этом объем соков в общем объеме питания не учитывается.

Сок из зеленых яблок является лучшим первым соком. Через две недели — месяц после его введения можно постепенно вводить другие соки. Рекомендуется в течение первого года жизни не давать экзотических соков. При склонности к запорам можно использовать сливовый, морковный, свекольный соки, а при неустойчивом стуле — лимонный, вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный. Малиновый, клубничный, апельсиновый, мандариновый и томатный соки рекомендуется давать детям только во втором полугодии первого года, но с большой осторожностью — они часто вызывают аллергические реакции. После четырех месяцев можно давать соки с мякотью — грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый.

Через две недели после введения соков в возрасте 4-4,5 месяца можно начинать давать ребенку пюре из яблок, абрикосов и других фруктов — с 1/3 - 1/2 чайной ложки с постепенным увеличением дозы до 20-50 г — так, чтобы к 1 году объем достиг 100 г.

Прикорм

Со временем грудное молоко перестает полностью удовлетворять потребности растущего ребенка. Кроме того, необходима тренировка развивающейся пищеварительной системы и жевательного аппарата. С этой целью с 4-4,5 месяца вводится прикорм.

В жаркое время года, при кишечных расстройствах прикорм назначается в более поздние сроки — с 5,5-6 месяцев. Более раннее введение прикорма рекомендуется при рахите, железодефицитной анемии, упорных срыгиваниях, отставании в физическом развитии, а также недоношенным детям.

Прикорм — это блюда, вводимые в рацион ребенка, постепенно вытесняющие женское молоко или смеси и приучающие его к взрослой пище. Вводя прикорм, надо соблюдать следующие основные правила:

 

 

Прикорм вводится с небольших по объему доз (50 мл) перед одним из кормлений женским молоком (смесью) и дается с помощью ложечки. Недостающее по объему количество дополняется молоком (смесью). Постепенно в течение нескольких дней объем разового кормления постепенно увеличивают  и доводят до необходимого объема (150-180-200 мл), тем самым полностью заменяя одно кормление. При введении прикорма у мамы может резко уменьшиться количество молока. Чтобы избежать этого и сохранить лактацию, нужно ребенка после приема прикорма приложить к груди еще на несколько минут.

Первый прикорм — овощное пюре, содержащее смесь различных овощей (картофель, капуста, морковь, кабачок, тыква, репа, патиссон, зеленый горошек, томаты и др.). Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, вымоченный в течение 10-12 часов, капуста, кабачок и др.). Это позволяет в случае пищевой аллергии рано выявить продукт, который вызывает аллергическую реакцию, и исключить его из питания. Постепенно ассортимент овощей увеличивается. В овощной прикорм добавляется растительное масло, доза которого постепенно доводится до чайной ложки.

Второй прикорм вводится только после полной замены одного кормления овощным прикормом. Обычно это бывает при достижении ребенком возраста 5,5-6 месяцев (через 3-4 недели после введения овощного прикорма). В качестве 2-го прикорма используют безглютеновые злаки (рисовая, гречневая, кукурузная мука).

Вначале второй прикорм дается в виде 5%-ной каши на овощном отваре с добавлением растительного масла, а затем сливочного, спустя 1-2 недели переходят на кормление 10% -ной молочной кашей. Если ребенок плохо набирает массу тела или у него часто бывает неустойчивый стул, рекомендуется сначала ввести кашу, а затем овощное пюре.

С шести-семи месяцев жизни можно давать желток куриного яйца, сваренного вкрутую, растертого с грудным молоком, начиная с 1/4 его части 2-3 раза в неделю. С семи-восьми месяцев в рацион ребенка рекомендуется вводить творог с 5-10 г перед основным кормлением. К году ежедневное количество творога достигает 50 г. Более раннее введение творога как дополнительного источника белка не рекомендуется, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с женским молоком.

Мясо в виде мясного пюре вводится с 7 месяцев. В дальнейшем оно заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетками (11-12 месяцев).

Третий прикорм — в 7,5-8 месяцев еще одно кормление полностью заменяется кефиром или другим кисломолочным продуктом, в это же кормление можно давать ребенку творог.

Вместо кефира могут использоваться специальные молочные смеси с оптимальным набором жирных кислот, минеральных веществ и витаминов, носящих название «последующих формул». Они предназначены для детей 5-6 месяцев жизни. На коробке после названия смеси стоит цифра «2». Молоко в качестве третьего прикорма использовать не рекомендуется, так как оно часто вызывает аллергические реакции и расстройства пищеварения.

С 8-9 месяцев вместо мясного блюда 1-2 раза в неделю дается рыбное пюре. Мясные и рыбные блюда рекомендуется сочетать с овощным пюре и свежей зеленью. Можно давать хлеб, печенье, белые сухарики, которые предварительно размачиваются в одном из видов прикорма. С 10-12 месяцев в питание вводится тертый сыр.

 

Расчет питания

Суточный объем пищи (V_c) рассчитывают по формуле Гейнера--Черни:

- от 2 недель до 2 месяцев - 1/5 от массы тела;

- от 2 мес. до 4 мес. - 1/6 от массы тела;

- от 4 мес. до 6 мес. - 1/7 от массы тела;

- от 6 мес. до 9 мес. - 1/8 от массы тела (не более 1000 мл);

- с 9 мес. до 12 мес. V_с = 1100 мл;

Разовый объем пищи (V_p) зависит от количества кормлений:

V_p=V_c/Кк.

Количество кормлений (КК):

- до 1 мес. - 6-7 раз в сутки (через 3-3,5 часа с ночным перерывом 6-6,5 часа);

- с 1 до 5 мес. - 6 раз в сутки (через 3,5 часа с ночным пере­рывом 6,5 часа); .

- с 5 до 12 мес. - 5 раз в сутки (через 4 часа с ночным пере­рывом 8 часов).

Существуют и другие способы расчета питания (калорийный, по отдельным ингредиентам и т.д.).

Искусственное и смешанное вскармливание

При переходе на смешанное вскармливание важно стремиться к тому, чтобы грудное молоко все-таки оставалось основным в питании ребенка. Введение докорма само по себе может способствовать уменьшению количества грудного молока, поэтому докорм необходимо давать после прикладывания к груди.

Докорм может быть либо самостоятельным кормлением, либо добавлением к грудному молоку при каждом или некоторых кормлениях. Последний способ более целесообразен при недостатке молока у матери, так как регулярное и достаточно частое прикладывание ребенка к груди стимулирует выработку грудного молока. Необходим он также в первые дни введения докорма (независимо от причин, вызвавших его назначение) и при повышенной чувствительности ребенка к новой пище.

Режим питания при смешанном вскармливании остается таким же, как и при грудном. При искусственном вскармливании рекомендуется более ранний переход на пятиразовое кормление с длительными промежутками между отдельными кормлениями, так как чужеродная пища дольше задерживается в желудке. Объем пищи, как и при естественном вскармливании, зависит от возраста и веса ребенка.

Количество основных пищевых веществ, которые ребенок должен получить, при естественном и искусственном (смешанном) вскармливании заметно отличается. Это связано с тем, что ребенку первых месяцев жизни труднее переваривать и усваивать коровье молоко. Белка в нем в 2,5-3 раза больше, чем в женском, причем он состоит преимущественно из грубо-дисперсного казеина и содержит малое количество альбумина. Поскольку белок коровьего молока в желудочно-кишечном тракте гидролизуется и усваивается хуже, и количество его, необходимое для ребенка, почти в 2 раза больше.

Потребность в количестве жиров и углеводов при естественном и искусственном вскармливании почти одинакова, однако жиры женского и коровьего молока значительно отличаются. Жир женского молока содержит 9-12% ненасыщенных жирных кислот, коровьего — только 1,3-3%. В коровьем молоке в 4-7 раз меньше, чем в женском, таких важных жирных кислот, как линолевая, линоленовая, арахидоновая.

Заменители грудного молока изготавливаются, как правило, из коровьего молока (реже используется козье или молоко других млекопитающих). Для того чтобы получить продукт питания с составом, максимально приближенным к составу женского молока, его подвергают различным процедурам обработки. Производство адаптированных смесей постоянно совершенствуется. Сухая молочная смесь «Малыш», смеси с отварами «Крепыш», смеси с мукой «Здоровье» лишь частично адаптированы к потребностям грудного ребенка и по своему составу значительно отличаются от женского молока, поэтому их использование при вскармливании детей первого года жизни также нежелательно.

В последние годы выпускается большое количество так называемых адаптированных молочных смесей нового поколения. Эти смеси в значительной степени приближены к составу женского молока по количеству белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Они могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кислые. Использование их облегчает вскармливание детей, гарантируя в то же время высокое качество рациона. Производство этих продуктов полностью механизировано и строго контролируется, что обеспечивает отсутствие в них бактериальной загрязненности.

Существует несколько типов сухих адаптированных смесей: начальные, для младенцев первых двух-трех месяцев жизни; адаптированные смеси для детей старше трех-четырех месяцев; смеси, которые можно использовать на протяжении всего первого года жизни. Из современных отечественных смесей лучшими являются «Нутрилак 1» (для детей первых трех месяцев жизни) и «Нутрилак 2» (для более старших детей). Они обогащены сывороточными белками и специальными биологически активными добавками. Кроме этого, широко представлены импортные адаптированные молочные смеси, многие из которых обладают определенными преимуществами: содержат легко усвояемые сывороточные белки, широкий комплекс витаминов, биологически активные вещества, в частности таурин — важную аминокислоту, обеспечивающую правильное формирование нервной системы, зрительного анализатора, облегчающую процессы пищеварения у грудных детей. Квалифицированное решение, какая смесь больше подходит для конкретного малыша, должен принимать врач-педиатр.

Основные правила смешанного и искусственного вскармливания

Организация питания ребенка при смешанном и особенно искусственном вскармливании требует большого внимания и точного выполнения всех рекомендаций врача. Ошибки, допущенные при использовании искусственных смесей, могут привести к развитию серьезных заболеваний — гипотрофии, рахита, малокровия, желудочно-кишечных расстройств.

При искусственном и смешанном вскармливании необходимое количество смеси определяется исходя из возраста ребенка и показателей его физического развития. В первые два месяца жизни общее суточное количество пищи должно составлять 1/5 массы его тела, в возрасте от двух до четырех месяцев — 1/6, от четырех до шести месяцев — 1/7 от массы тела. Рассчитать количество смеси для одного кормления можно, разделив суточный объем на число кормлений. Во время каждого кормления допускаются отклонения от положенного количества как в сторону увеличения, так и уменьшения порции в зависимости от аппетита ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо соблюдать определенный режим питания (в отличие от принципа «по первому требованию ребенка», допустимого при грудном вскармливании). Перерывы между кормлениями должны составлять 3,5-4 часа, так как искусственные смеси перевариваются и усваиваются труднее и медленнее, чем грудное молоко. Перевод на пятиразовое кормление осуществляется также на 1-2 месяца раньше, чем при грудном вскармливании. Часы кормления следует соблюдать (возможны отклонения в 30 минут в ту или иную сторону).

При искусственном вскармливании ребенок обязательно должен получать достаточное количество питья, поскольку смеси содержат белок коровьего молока, для усвоения которого требуется больше жидкости.

 

«Облигатные» аллергены

Существуют продукты, которые относят к числу так называемых «облигатных» аллергенов (при их использовании чрезвычайно высока вероятность развития аллергических реакций). Они являются причиной 95% случаев пищевой аллергии у детей.

К ним относятся:

 

 

Для профилактики обострений пищевой аллергии из питания ребенка необходимо исключить облигатные и индивидуально выявленные аллергены, а также соблюдать следующие правила приготовления пищи:

 

 

Введение прикормов и дополнительных продуктов питания детям с пищевой аллергией имеет свои особенности. Фруктовые соки и пюре с особой осторожностью вводят после трех месяцев, предпочтение отдают соку из яблок светлых сортов. Соки и пюре промышленного производства подбирают индивидуально. Яичный желток часто вызывает аллергические реакции, поэтому его или не дают вообще, или заменяют сваренным вкрутую желтком перепелиного яйца. Творог как источник концентрированного молочного белка либо не вводится вообще, либо дается 1-2 раза в неделю. Каши и овощное пюре даются с учетом индивидуальной переносимости раньше на 1-2 недели, чем здоровым малышам. Нежирные сорта мяса с учетом индивидуальной переносимости включают в рацион раньше (с 5 месяцев), говядину можно заменить мясом кролика или индейки. Мясные бульоны исключают, заменив вегетарианскими супами. Рыба (частая причина аллергии) дается только на втором году жизни. Молоко в качестве прикорма не вводится, кефир вводится после восьми месяцев или заменяется ацидофильными продуктами (несладким йогуртом, адаптированной кисломолочной смесью).

 

Состояния  непереносимости  определенных питательных веществ

 

Состояния непереносимости отдельных пищевых веществ получили название синдромов мальабсорбции (нарушенного всасывания). Наиболее распространены непереносимость молочного сахара (лактозы) — лактазная недостаточность; непереносимость сахарозы — дисахаридазная недостаточность, непереносимость глютена (белка клейковины злаковых культур) — целиакия.

В легких случаях при лактазной недостаточности бывает достаточно уменьшения количества молока и замена его кисломолочными продуктами (трехдневным кефиром, кумысом, мацони — в этих продуктах лактоза находится уже в расщепленном состоянии). При тяжелой форме необходимо полностью исключить лактозу из пищи — ребенка переводят на растительные заменители молока (соевое или миндальное) или специальные безлактозные смеси. При такой диете в дальнейшем большинство детей развивается благополучно, и с возрастом отмечается постепенная компенсация ферментативного дефекта.

Для коррекции пищеварения при непереносимости сахарозы из диеты ребенка необходимо исключить продукты, содержащие сахарозу и крахмал, — сахар, картофель, манную крупу, мучные изделия. Можно употреблять фрукты и овощи, содержащие небольшое количество сахарозы, — яблоки, морковь. С возрастом переносимость сахарозы обычно повышается, и диета может быть расширена. Прогноз, как правило, благоприятный.

Целиакия — непереносимость глютена, белкового вещества, содержащегося в клейковине некоторых злаковых (пшеницы, ржи, овса). Заболевание обычно развивается после введения в рацион ребенка прикормов, содержащих глютен. Симптомом, обращающим на себя внимание, является учащенный, пенистый, обильный, с неприятным запахом и характерным жирным блеском стул. Попытки выявить кишечную инфекцию и лечить ее антибиотиками и ферментными препаратами оказываются безрезультатными. Аппетит у ребенка снижается. Постепенно развивается гипотрофия с характерным внешним видом (резкое истощение, особенно в области груди, конечностей, ягодиц и контрастирующий большой вздутый живот). Ноги часто отекают из-за с недостаточности белка. Возникает гиповитаминоз. Постепенно происходит задержка роста, могут возникать спонтанные переломы из-за дефицита кальция в костях.

Из рациона ребенка исключают продукты, богатые клейковиной: хлеб, сухари, печенье, мучные и макаронные изделия, овсяную и манную каши, сосиски, колбасу и т.д. Больные хорошо переносят картофель, фрукты, овощи, рис, гречку, кукурузную и соевую муку, растительные жиры, молоко, сыр, мясо, рыбу, сахар, варенье, мед.

Так называемый целиакийный синдром, проявляющийся в нерезкой форме при введении глютенсодержащих прикормов, встречается очень часто.